单洋淼生殖医学专栏乳腺良性疾病的识别和诊

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正常乳腺组织是非均质的,包括脂肪,基质,导管和小叶。

囊肿

为内含液体的结构,来自末级导管小叶单位,临床分型为扁平型和顶浆分泌型(更易复发)。囊肿倾向于末梢生长,发生于末级导管或小叶。而乳腺癌则往往发生于乳腺更深部位。

治疗:可抽吸囊肿内液,目的在于处理有症状囊肿,诊断无症状囊肿。如抽出囊肿内液是澄清的,则癌肿的可能性小,没必要做细胞学检查。

曾有学者对侧乳腺囊肿进行抽液并进行分型,分为Ⅰ型,Ⅱ型和综合型。中位随访6年,Ⅰ型囊肿的组织癌变率高于其他组,Ⅰ型(K:Na>1.5),但电解质与乳腺癌之间的相关性,尚待进一步研究。

纤维囊性改变

属非单一病变。分为囊性改变,顶浆分泌腺化生,纤维变性(纤维化),慢性炎症改变等几型。

可触及随月经周期性变化的无痛性或疼痛性乳腺包块。如无增值表现,则该病与乳腺癌无相关性。有乳腺疾痛者,避食咖啡因和巧克力。英国曾成功应用月见草油治疗。有助于缓解血管收缩症状,内含亚油酸,为一种抗炎因子。可稳定乳腺内腺苷酸环化酶,但需进一步临床验证。

乳腺导管上皮增生

乳腺导管细胞轻微的,适度的增殖活跃。若适度的增值活跃,发生乳腺癌的相对危险度(RR)增高至1.6倍,如果存在乳腺癌家属史,则RR增高至2倍。

非典型增生

属乳腺增生性病变,普通人群发生乳腺癌的相对风险增高至4倍,存在乳腺癌家属史的人群增高至8.9倍。非典型导管增生,与导管原位癌特征相似,易混淆非典型小叶增生,与小叶原位癌共有特征。

随着乳腺X线片性筛查的普及,非典型增生变得更为常见。12%-17%的影像学表现为微钙化,需进一步行活检检查。

腺瘤

系一种边界清晰的肿瘤,其包含良性上皮组织以及极少量基质,形态学与纤维瘤有相同之处,分型有:

1.管状腺瘤:发生于年轻女性,乳腺结节活动度好,临床表现与纤维瘤相似。

2.泌乳性腺瘤:怀孕期间或产后出现一个或多个活动度好的包块,具有显著分泌功能。

3.乳头状腺瘤:也称乳头导管“菜花样乳头状瘤病”,常见于40-50岁女性,伴有乳头疼痛和乳头溢血,已报导与恶性变相关。必须仔细查找同侧乳腺癌,其治疗措施应手术切除。

纤维腺瘤

是年轻女性良性乳腺肿块的常见病因。尤其是青春期良性乳腺肿块的最常见病因。10%为双侧性。其病理学:无真正的包膜,基质和导管均增殖,可能表达雌激素/孕激素受体。钼靶检查:可有“爆米花”样钙化的特异性表现。可能发展成为巨大纤维腺瘤。梗死最常见于妊娠期和哺乳期,引起离散的乳房肿块。

治疗措施:扩大边缘的完全切除,以避免复发。对大于35岁者,由于存在发生乳腺叶状瘤的风险,需手术切除。25-35岁需要可靠的细胞学结果,可用针抽吸活检,组织芯穿刺活检是可选择的方法之一,除非引发临床症状,一般不需手术。在极少数情况下,纤维腺瘤可能与乳腺癌相关。

乳腺导管扩张症

也称“腺管周围乳腺炎”,系导管内容物渗入至导管周围组织。其扩张的乳晕下导管,通常是断裂的,与慢性炎症和纤维化相关。

其临床表现:乳晕下触痛敏感,质硬包块,乳头溢液(可能为血性),乳头内陷(乳腺癌也可出现)可能形成慢性瘘管,急性发作时,与乳腺脓肿表现相似。

主要发生于围绝经期和绝经后女性。最常见于30-40岁,它不是一种疾病,而是一种状态,可有或无明显的X线影像学变化。钼靶检查易于发现以下特征:在扩张的导管内可见球形和管形钙化灶;钙化灶正常为大块的,均一的,双侧的,个别钙化灶边绿光滑。

治疗:

1.存在乳腺肿块,应活检以排除恶性病变。但针吸活检往往无效,存在乳头溢液时,扩大切除乳晕后方导管以排除恶性病变。

2.能覆盖厌氧菌的广谱抗菌素治疗。如阿莫西林一克拉维酸(复方阿莫西林),对于青霉素过敏者改用红霉素和甲哨?。

乳腺导管瘘

多数为导管扩张的并发症。

治疗:应切除直至乳头的瘘管和导管,给予广谱抗菌素,尤其可用于厌氧菌的抗菌素。

乳腺乳头状瘤

属上皮组织或树状组织沿纤维囊性轴心增殖。若其缺乏轴心,则为微乳头状瘤。

乳腺乳头状瘤,为输乳管或终末导管——小叶组织发生的瘤,具体分型有:孤立导管内乳头状瘤,多发性乳头状瘤和青少年乳头状瘤。

因乳腺乳头状瘤与乳头状癌有些难以区分。临床均主张手术切除,并随访。

产后(泌乳期)乳腺炎

临床表现有乳房红、肿、热、痛,可有发热、寒战或流感样症状。如不及时治疗,可发展成脓肿,最常见的病原体为金黄色葡萄球菌,用抗菌等治疗。早期可热敷。成脓进行抽吸或切开排脓。

乳晕周围脓肿

属非产后(非泌乳期)乳房脓肿,通常出现在乳晕下区。通常无痛,易复发,全身症状轻,男女均可发。主要是厌氧菌感染。用抗菌素加甲哨?。急性症状消退后可切除乳晕下方的主要导管系统。需脓腔壁活检,以除外恶性肿瘤。

脂肪坏死

临床和乳腺X线表现可与瘤相似。

肿块无痛,质硬,不规则肿块,可见皮肤皱缩。自发性的或乳房外伤、手术及放疗相关。如无法确诊,可活检,病理检查。

胸壁浅表血栓性静脉炎

可自发性或乳房外伤、手术及放疗相关。可见索状静脉,皮肤皱缩,疼痛沿着胸壁腹壁静脉走行:自腋窝侧面,横过乳房,自乳晕下区,在中线相交后延伸至上腹部。属良性病,具自限性。

微腺体腺瘤

比较少见,不规则,非小叶中心的小腺区,可触及肿块,需与恶性肿瘤鉴别,可活检病切。

放射状癜痕和复发性硬化性病变

两者组织学上相同,区别在大小。临床表及X线表现可与癌相似,P63染色剂是区别放射状癜痕与管状癌的最佳方法。目前尚无证据此类病属癌前病变。

颗粒细胞肿瘤

临床和乳腺X线表现与癌相似。典型病例多发生于内上象限,而恶性最常见外补象限。电子显微镜下,其颗粒为次级溶酶体,一般为良性病变,应广泛切除,但可能局部复发。

脂肪瘤

具有包膜的脂肪组织结节,属良性。

错构瘤(纤维脂肪瘤)

较少见,其临床可触及乳房肿块或仅乳腺X片可见通常难以触及肿块,可能为手术过程中附带发现,乳腺组织学正常,包膜包裹正常乳腺组织。

常见乳腺病的中医治疗

乳痈

乳痈是因热毒侵入乳房所引起的一种急性化脓性疾病,相当于西医的急性乳腺炎。

可因乳汁淤积型,肝郁胃热,外感邪毒,胎气上冲等引起。

内治法

①肝郁胃热乳滞证。治拟疏肝清胃,解表和营,通乳消肿。方用栝蒌牛蒡汤加减。药如栝蒌、银花、蒲公英、赤芍、连翘、牛蒡子、天花粉、柴胡、黄芩、生山栀、皂角刺、生甘草等。有肿块者,加浙贝、穿山甲,乳汁积滞者,加路路通,王不留行,通草等,断乳所致乳汁壅塞者,加焦山楂,炒麦芽;大便秘结者,加生大黄。

②热盛成脓型。治拟清热解毒,托里透脓,方用透脓散加减。药如蒲公英、金银花、连翘、生黄芪、当归、柴胡、黄芩、皂角刺、山甲珠、川芎等。

③正虚余毒未尽型。治拟补益气血,清解余毒。方用四妙散加减。药如生黄芪、蒲公英、金银花、甘草、党参、当归、天花粉、连翘、赤芍、陈皮、白术等。

外治:初期可按摩、热敷、外敷金黄膏等。成脓可抽吸脓液或切开排脓。溃烂期可用八二丹,九一丹、生肌可用玉红膏等。

乳癖

乳癖(乳腺增生症)即非炎症,亦非肿瘤,而是一种乳腺组织结构不良(紊乱)性病变,是以乳腺腺泡上皮细胞和导管上皮细胞增生,乳腺间质结缔组织增生,乳腺导管扩张和囊肿形成为基本变化的一类疾病的总称。本病是最常见的乳房疾病,约占乳房病的75%。临床上如单纯性乳腺增生,囊性乳腺增生乳腺病,硬化性乳腺病和乳腺纤维增生等都属乳癖病,可有片块型、结节型、混合型、弥漫型等多个表现。

内治法:

①肝郁气滞型。治拟疏肝解郁,理气止痛。方用逍遥散加减。药如柴胡、白芍、香附、郁金、青皮、元胡、茯苓、橘叶、丹参、栝蒌、甘草等。

②肝郁血瘀痰凝型。治拟疏肝祛痰,化痰散结。方用乳块消汤。药如生牡蛎、昆布、海藻、栝蒌、丹参、柴胡、夏枯草、天冬、三棱、莪术、半夏等。

③冲任失调型。治拟调摄冲任,温阳化痰,方用二仙汤加减。药如仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、生牡蛎、丹参、鹿角霜、海藻、昆布、夏枯草、山慈菇、柴胡等。肝郁气滞明显加香附、元胡、川栋子、青皮、陈皮等,瘀滞结硬者加桃仁、红花、三稜、莪术,痰湿结聚不散者加白芥子、栝蒌、夏枯草、海藻、昆布、生牡蛎等,疼痛者加乳香、没药、蒲黄、细卒等。

外治:可用阳和解凝膏、乳腺膏、雄酥散核散等,口服中成药有乳癖消片、逍遥丸、小金月、天冬素片、乌鸡白凤丸、乳结平胶囊等。

乳疬

常发于男女儿童或是中老年男性的乳房异常发育性疾病。相当于西医的乳房异常发育症。

1.肝郁痰凝型。治宜疏肝解郁、化痰散结,方用乳疬汤。药如柴胡、香附、浙贝、青皮、半夏、桔叶、昆布、海藻、栝蒌、夏枯草、丹参、生牡蛎、山栀子等。

2.肝肾不足,治宜滋补肝肾,化痰散结,方用六味地黄汤加减。药如熟地、芋肉、茯苓、泽泻、丹皮、夏枯草、山药、枸杞、浙贝、昆布、海藻、生牡蛎等,若伴肾阳不足加淫羊藿,巴戟天、鹿角霜、仙茅等或以金匮肾气丸加减。

3.冲任不调。治以调摄冲任,健脾和营,化痰散结,方用二仙汤加减。药如仙茅、熟地、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜、当归、白芍、茯苓、半夏、浙贝、栝蒌等。

外治:可用阳和膏外贴,过大者可手术整形,中成药如逍遥丸、小金丹、散结片等均可用。

溢乳症

1.肝郁化热型。治宜疏肝清热泻火,佐以回乳。方用丹栀逍遥散回乳重用麦芽、山楂、方如丹皮、炒山楂、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、灸甘草等。

2.胃气不固型,治宜益气固摄,佐以回乳,方用补中益气汤加减。药如人参、黄芪、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术等,回乳重用麦芽、山楂。

3.肝郁血瘀型,治宜疏肝活血,佐以回乳,方用血府逐瘀汤加减。药如当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。

有泌乳素增高者,应口服西药溴隐亭加维生素B6。




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