得了乳腺癌,保乳与保命能兼得吗

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乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤,并且发病率每年约以2%的速度递增,全世界每年约有万妇女发生乳腺癌,有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区,每7-10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌,其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。我国乳腺癌发病率正以每年3%的速度递增,成为城市中死亡率增长最快的癌症,且发病年龄也呈逐渐年轻化趋势,发病年龄高峰期为40~45岁。在北京、上海、广州等大城市,乳腺癌发病率已渐成称为女性恶性肿瘤的首位,威胁我国都市女性健康的头号“杀手”。

指导医师:广州医院乳腺外科主任章乐虹教授

乳房是女性最重要的性征之一,同时也是女性美的象征。很多患者错误的认识得了乳腺癌就得切除乳房,认为保命要紧,其实保乳与保命是可以“鱼与熊掌兼得”,只要保乳适应症掌握得当,保乳与切除乳房可以获得同样的治疗效果。

随着人们对乳腺癌认识的不断加深,乳腺癌早期诊断及综合治疗的进步以及人们对审美要求的不断提高,乳腺癌的治疗模式也是从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转化,医学模式的转变为为乳癌保乳手术提供了宏观医学背景。Fisher等提出的“乳腺癌一开始就是一种全身性疾病,原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”假说,已得到多个临床实验的证实。以Fisher为代表的乳腺癌生物学理论已得到坚实的临床研究支持,从而取代和改变了以往经典式、局限的Halsted理论。这些新的概念使乳腺癌外科治疗进入了以乳腺癌生物学特性指导的、局部治疗和全身治疗并重的乳腺癌治疗模式的时代,缩小手术范围成为当今乳腺癌手术的趋势。外科治疗方法经历了从根治术到扩大根治术、改良根治术,再到保乳根治术、腋窝前哨淋巴结活检、保乳肿瘤整形术。乳腺癌治疗失败的主要原因是远处转移;即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病,这些都成为Fisher提出的保乳手术的理论基础。

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Tips

目前保留乳房手术已成为早期乳腺癌患者的首选术式,只有在不适合保留乳房的情况下才考虑乳房切除。乳癌的保乳术在美国达全部乳癌手术的50%,新加坡70%,日本30%,我国15%,乳癌保乳术与改良根治术可以获得同样的长期生存率:10年保乳生存率70%,全乳切除为77%,20年生存率分别为58.3%、58.8%。保乳手术联合放疗可以与乳房切除手术可以获得同样的长期生存率,明显改善了病人的生活治疗,挽救了许多患者的家庭,为什么我国保乳率低?这其中有许多的原因。主要以下三个方面原因:医生的观念、医院的条件。其中患者的要求是影响保乳的重要原因之一。患者主要担心乳房没有切除是否有癌残留及局部复发、术后放疗等问题。研究证实,保乳手术加上局部放疗与改良根治术相比,二者不但长期生存率相同,而且局部复发率也没有大的差别。随访7~18年的研究表明,保乳后患侧乳房内的复发率为7%~19%。随着放疗设备及技术的发展,乳腺癌的放疗变得越发简单,并发症也越来越轻微,每天1次照射,每次照射的时间也就几分钟,患者不需要住院,费用增加3万左右,有医保的病人可以有门特报销,明显降低病人的经济负担。

不是所有的乳腺癌患者都可保乳

随着近年来肿瘤整形技术的发展,保乳手术的适应症明显扩大,原则上只要病人没有放疗的禁忌症、保乳手术能够保证手术切缘阴性及保乳术后外形能够得到保障都可以保乳。目前之,乳腺癌保乳主要的适应症:患者有保乳意愿及要求,临床I期、II期中肿瘤最大直径3cm和临床无明显腋淋巴结转移的乳腺癌患者。3cm和III期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑;乳房有适当体积,术后能够较好美容效果。临床上不适合保乳的情况主要有:不同象限的多个病灶不适合保乳,术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳,妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳,肿块3cm、肿块近乳头乳晕(<3cm=,)乳头Paget’s病,部分DCIS(VNPI评分8~9),小叶成分为主的癌以及小叶原位癌、患者顾忌。

对于不适合保乳手术的患者,也可以采取乳房重建的方法重建完美乳房,重建的手术方式主要有假体重建及自体组织重建。根据重建的时间可以分为即时重建、延期重建和即时-延期重建。

“早发现、早诊断、早治疗是治愈关键”

对于女性40岁以上人群,特别是乳腺癌高危人群要定期门诊复查,定期乳腺彩超、乳腺X线等检查,必要时可采取乳腺MR检查。高危人群主要有:有乳腺癌家族史,特别是患者之母或姊妹曾患乳腺癌,在绝经前发病或患双侧乳腺癌者;月经初潮过早(12岁以前),闭经过迟(52岁以后);40岁以上未孕或第一胎足月产在35岁以后;曾患一侧乳腺癌者,其对侧乳腺具有高危险因素,尤其病理诊断为小叶原位癌或多灶性癌者;病理证实曾患乳腺囊性增生病,尤其含有活跃的导管上皮不典型增生或乳头状瘤病结构者;有过多的X线胸透或胸片检查史者,这里需要特别指出的是每年一次的体检胸片或乳房的钼靶X线检查并不会明显增加发生乳腺癌的风险;肥胖患者,尤其绝经后显著肥胖或伴有糖尿病者,如过于偏食油炸、油煎、熏烤食品或高脂肪食物;长期大量使用外源性雌激素者:长期、大量服用含有雌激素的保健品,尤其是绝经后长期使用雌激素替代产品或人工合成雌激素药物的女性,其发生乳腺癌的风险会明显增加。

总之,得了乳腺癌并不是一定要切除乳房,保乳和乳房再造同样可以达到相同的治疗效果,不影响预后,而且极大地改善了病人的生活质量,同样焕发女性健康之美。

章乐虹

教授,主任医师,硕士生导师、广东省医师协会乳腺病分会副主任委员、广东省健康管理学会乳腺病学专业委员会副主任委员、广东省医学会乳腺病分会常委、广州市乳腺癌专业委员会委员,广东省"千百十"计划人才。

她,毕业于中南大学湘雅医学院,从事乳腺外科、普通外科临床、教学、科研30余年。

她,擅长乳腺疾病的外科手术,乳腺肿瘤整形手术,乳腺癌术中放疗,Ⅰ/Ⅱ期乳房重建,乳腺癌的规范放化疗,内分泌治疗及分子靶向生物治疗。承担国家及省、市级多项科研课题,在国家级、省级刊物上发表论著多篇;主持完成的科研成果获广东省科技进步三等奖;出版40万字乳房疾病译著1部;近年来主持广东省科技计划项目有《基因表达谱在乳腺癌个体化治疗中作用的试验研究》及《ERβ在乳腺癌内分泌治疗中的作用》等。

通讯员:胡小戊

乳腺外科

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