百例达人秀vol20阿扎胞苷有效治疗骨
病例提供：李渭阳
点评专家：马骁
摘要：
骨髓增生异常综合征伴骨髓纤维化（MDS-MF）约见于15%的MDS患者。MDS-MF与TP53高表达、WT1高表达等不良预后因素有关。研究认为骨髓纤维化是MDS的独立不良预后因素。目前高危MDS的治疗目标是延缓疾病进展、延长生存期。国内外指南中对无条件进行移植的MDS患者首先推荐去甲基化药物治疗。阿扎胞苷是目前唯一证实的可延长MDS患者总生存的去甲基化药物。小样本研究显示阿扎胞苷治疗MDS-MF可减轻骨髓纤维化，使患者获得血液学改善。此例患者明确诊断为MDS-MF（IPSS中危-2，IPSS-R极高危，WPSS极高危），接受阿扎胞苷单药治疗，1个疗程后患者白细胞和中性粒细胞恢复正常，脱离红细胞输注和血小板输注。治疗期间未发生严重骨髓抑制、感染及其他非血液学不良反应，耐受性良好。此病例提示阿扎胞苷单药治疗MDS-MF安全有效。
?临床资料?
基本情况
患者，女性，48岁。年2医院血常规：WBC1.27×/L，HGB70g/L，PLT77×/L。骨穿：原始细胞6%，MF-2级，MPN突变组套阴性。促造血药物治疗无效，血象进行性下降。
初诊资料及治疗情况
血常规：WBC1.17×/L，HGB53g/L，PLT26×/L。
骨髓形态：有核细胞增生极度减低，原始细胞占4%。
骨髓活检：原始幼稚细胞多见伴骨髓纤维化（MF-3级）。
流式：可见12.2%的髓系幼稚细胞群体。
染色体：复杂异常核型。
多重PCR：阴性，WT1：6.87%，EVI1:0.22%。
二代测序：阴性。
诊断:1、MDS-MF（IPSS中危-2，IPSS-R极高危，WPSS极高危）
治疗方案及疗效评价
-5-16予阿扎胞苷75mg/m2/d×7d治疗。
治疗过程中WBC及ANC变化
治疗过程中HGB变化
治疗过程中PLT变化
?专家点评?
近50%的骨髓增生异常综合征（MDS）患者有轻-中度网状纤维增多，其中约15%的患者有明显骨髓纤维化[1]。此类病例即为MDS伴骨髓纤维化（MDS-MF）。此类病例因骨髓穿刺时外周血稀释，骨髓细胞学涂片常不能准确反应骨髓原始细胞比例。因此，对所有疑诊MDS-MF的患者都应该进行骨髓活检，组织学检查是骨髓穿刺获得形态学信息的补充。如果仅根据骨髓涂片分类计数的原始细胞比例，可能会将部分伴有骨髓纤维化的高危组MDS错判为低危组。但骨髓活检常规切片仅能判断原始细胞数量的增多趋势，为更好地评估病情，可应用CD34抗体进行骨髓活检病理切片免疫组织化学检查。MDS-MF特征性的骨髓活检表现为巨核细胞数量增加且伴有形态异常，小巨核和微小巨核细胞等病态造血现象也常增多。
MDS-MF多见于原始细胞增多的MDS亚型（MDS-EB）。MDS-MF组患者中危和高危染色体核型比例较MDS不伴骨髓纤维化组高[2]。骨髓纤维化与TP53高表达、WT1高表达等MDS不良预后因素有关。Della等的研究显示，骨髓纤维化是MDS的不良预后因素，且独立于骨髓原始细胞计数、染色体核型等[3]。但因此类病例数量较少，以及既往不同研究机构评估骨髓纤维化程度的方法差异较大，MDS-MF目前尚未被WHO独立归为一种亚类，也未被纳入IPSS、IPSS-R和WPSS等常见的MDS预后积分系统。苏涛等[2]对例有细胞遗传学检查的MDS患者进行IPSS预后积分系统分级，结果显示不同危险度分组中伴骨髓纤维化患者的生存差于不伴骨髓纤维患者，表明骨髓纤维化是MDS患者的不良预后因素。同时，COX多因素模型证明亦骨髓纤维化是MDS患者的独立不良预后因素。
目前，国内外指南均推荐不适合移植的中高危MDS患者去甲基化药物治疗。阿扎胞苷是目前唯一被证实可延长MDS患者总生存（OS）的去甲基化药物[4]。因MDF-MF发病率较低，目前尚无针对MDS-MF治疗的大系列临床研究。小样本报道显示阿扎胞苷治疗可减低骨髓纤维化程度，使MDS-MF患者获得血液学改善[5,6]。
该患者为48岁女性，血三系下降，骨髓细胞形态提示原始细胞6%，骨髓活检提示原始幼稚细胞多见伴骨髓纤维化（MF-3级），染色体为复杂核型，WT1表达增高，MPN相关基因突变阴性，明确诊断为MDS-MF，按照IPSS预后积分系统为中危-2组，按照IPSS-R和WPSS预后积分系统评估均为极高危组。总体治疗目标为延缓疾病进展，延长生存。该患者接受了阿扎胞苷单药治疗，1个疗程后患者白细胞和中性粒细胞恢复正常，脱离红细胞输注和血小板输注。治疗期间未发生严重骨髓抑制、感染及其他非血液学不良反应，耐受性良好。此病例提示阿扎胞苷单药治疗MDS-MF安全有效。
参考文献
[1]Lambertenghi-DeliliersG,OraziA,LukschR,etal.Myelodysplasticsyndromewithincreasedmarrowfibrosis:adistinctclinico-pathologicalentity[J].BrJHaematol,,78(2):-.
[2]苏涛，张培红，徐泽锋，等.原发性骨髓增生异常综合征伴骨髓纤维化患者的临床特征和预后分析[J].中华血液学杂志,,33(5):-.
[3]DellaPM,MalcovatiL,BoveriE,etal.ClinicalrelevanceofbonemarrowfibrosisandCD34-positivecellclustersinprimarymyelodysplasticsyndromes[J].JClinOncol,,27(5):-.
[4]FenauxP,MuftiGJ,Hellstrom-LindbergE,etal.Efficacyofazacitidine